肿瘤分子靶向治疗面临的若干问题及其对策罗荣城近年来,肿瘤分子靶向药物研究和临床应用已使肿瘤治疗水平提升到一个新的高度。尽管如此,肿瘤的分子靶向治疗仍有许多问题函待解决。1 对机体免疫功能的影响1.1利妥昔单抗(rituximab)Rituximab能杀伤B细胞,减少浆细胞生成,可使患者发生低免疫球蛋白血症、及因免疫功能受损并发的肺部感染等毒副反应。1.2伊马替尼(imatinib)研究发现imatinib在体外能通过抑制T细胞增殖、活化;降低T细胞、DC表面活性标志表达;抑制DC分化、成熟;减少细胞因子分泌,进而抑制T细胞免疫应答。1.3 Dasatinib研究显示,dasatinib可抑制T细胞增殖、活化及细胞因子分泌,对机体免疫功能具有较明显的抑制作用。1.4舒尼替尼(sunitinib)Sunitinib通过将细胞周期阻滞在G0/G1期、抑制细胞因子分泌、下调细胞表面活性标志表达及阻断Zap-70蛋白信号肽,从而抑制T细胞增殖。我中心为在确保分子靶向治疗疗效的同时,降低其对免疫功能的影响,目前正开展CIK/IL-2联合分子靶向药物治疗的研究。此外,以腺相关病毒为载体,将人乳头状病毒的E6、E7及GM-CSF等基因转染DC用于宫颈癌治疗,初步结果显示安全有效。同时将BA/46基因或突变型Her-2/Neu基因转染DC用于乳腺癌治疗,实验结果显示能诱导产生针对特异抗原的CTL,进一步的临床试验正在进行中。2 疗效预测问题研究证实,存在EGFR突变的非小细胞肺癌患者对gefitinib治疗更为敏感,且不同突变类型对gefitinib的治疗也存在着不同的反应。另外,研究表明:K-ras 突变会导致结直肠癌患者对cetuximab原发耐药。但在其它肿瘤中,类似的研究仅处于初步阶段,要达到真正意义上的分子标志指导下的个体化治疗,还有大量的工作需要完成。3 耐药性EGFR外显子20 T790M突变合并其它突变是引起gefitinib耐药性的原因之一,T790M突变是gefitinib耐药的标志。此外,肿瘤细胞可通过其它受体旁路激活EGFR下游信号通路,引起EGFR抑制剂耐药发生。PTEN功能缺失导致PI3K-AKT信号通路持续活化,有可能与herceptin和cetuximab耐药有关。针对耐药问题,我中心开展了从细胞水平研究鼻咽癌对cetuximab耐药的机制。初步结果表明:H-ras基因扩增与过表达是导致鼻咽癌对cetuximab耐药的主要机制之一,其升高的原因与过度活化的IGF-1R信号通路有关。相关文章已在《biomedicine & pharmacotherapy》发表。总之,为实现肿瘤治疗的个体化,分子靶向治疗的相关问题值得进一步深入研究。
1983 年 Dvorak[1]发现了血管生成最重要的生长因子—血管内皮生长因子(vascular endothelial growth factor, VEGF),随后Ferrara[2]发现了其受体(vascular endothelial growth factor receptor, VEGFR )。1997 年首次合成了针对 VEGF的抗体—贝伐珠单抗(Avastin, 阿瓦斯汀, 中国商品名: 安维汀)。由此,抗血管生成的恶性肿瘤治疗策略开始进入临床。2004年贝伐珠单抗作为首个抗血管生成制剂被FDA批准用于治疗转移性结肠癌;随后又被批准用于晚期非小细胞肺癌(NSCLC)、进展或转移性肾细胞癌以及Her-2阴性晚期乳腺癌的一线治疗。国内推出的重组人血管内皮抑素(Endostar, 商品名: 恩度),在晚期NSCLC治疗上也获得了成功。正因如此,抗血管生成疗法日益成为肿瘤分子靶向治疗的重要组成部分。一、贝伐珠单抗遭遇“瓶颈”美国食品药品管理局(FDA)于2010年12月16日宣布,由于没有证据表明贝伐珠单抗治疗乳腺癌的安全性和有效性,因此建议从该药物的说明书中去除乳腺癌这一适应症。2007年发表于《新英格兰医学杂志》的E2100研究,奠定了贝伐珠单抗联合化疗一线治转移性乳腺癌(MBC)的重要基础。该项研究表明,紫杉醇联合贝伐珠单抗可使MBC癌患者无进展生存期(PFS)延长接近1倍(5.8个月vs. 11.4个月, P<0.0001),且未见明显增加毒性反应,安全性良好[3]。2008年2月,FDA通过快速审批通道批准了贝伐珠单抗+紫杉醇用于未接受化疗的转移性Her-2阴性乳腺癌患者的一线治疗。2008年公布的AVADO研究更加充实了贝伐珠单抗联合紫杉类的循证医学证据,其不但观察贝伐珠单抗联合多西他赛的疗效和安全性,还探讨了不同剂量贝伐珠单抗的作用。该研究结果显示,对于Her-2阴性MBC患者,低剂量、高剂量贝伐珠单抗联合多西他赛的PFS均较对照组显著延长,各亚组的PFS获益基本一致[4]。随后,RIBBON-1研究报道了其亚组分析的最新结果。共入组1 237例Her-2阴性MBC患者,随机分为贝伐珠单抗联合化疗和单纯化疗组。结果显示,贝伐珠单抗的加入显著提高了化疗的疗效,PFS均有统计学显著差异(卡培他滨联合组:8.6个月vs. 5.7个月,P=0.0002;紫杉醇/蒽环类联合组:8.0个月vs. 9.2个月,P=0.0001)[5]。2009年圣安东尼奥乳腺癌会议(SABCS)上报告了同样是针对贝伐珠单抗的RIBBON-2研究。该研究是针对一线治疗失败的患者,也显示了贝伐珠单抗联合化疗能够延长PFS(7.2个月vs. 5.1个月,P= 0.0072)[6]。然而,尽管这四项研究中的贝伐珠单抗联合化疗组较单纯化疗组PFS均显著延长,但是在总生存(OS)上,前者并没显著优势。且在后续的这三项研究中,贝伐珠单抗的疗效较小,此外还会导致严重的3~5级不良事件的增加。据FDA的统计数据显示,研究中由贝伐珠单抗治疗所致的死亡率为0.8%~1.2%。因此,FDA在对四项关于贝伐珠单抗治疗MBC的临床研究数据进行详细审查后做出了建议基因泰克公司撤消贝伐珠单抗治疗乳腺癌适应症的决定。贝伐珠单抗在乳腺癌治疗中的“遭遇”反映出一个问题,那就是并非所有乳腺癌患者都能从贝伐珠单抗治疗中获益,只有一部分人能因此提高疗效,而另外一部分则只会增加并发症发生的风险。非常遗憾的是,目前仍没有找到一些能预测疗效的分子标志物,来筛选贝伐珠单抗治疗的合适人群。因此,贝伐珠单抗从提高PFS,到提高OS,仍有很长的路要走。二、新型抗血管靶向药物不断涌现口服多靶点小分子酪氨酸激酶抑制剂舒尼替尼(sunitinib)可作用于VEGFR、血小板源性生长因子受体(PDGFR)及其他酪氨酸激酶如FLT3、CSF-1R等。一项Ⅱ期研究分析了舒尼替尼联合赫塞汀治疗Her-2阳性MBC的疗效和安全性。54例患者接受舒尼替尼37.5mg/d+赫赛汀/3周或+赫赛汀/周疗法。由于不能耐受毒副作用,39%的患者的舒尼替尼剂量调整为25mg/d。52例可评价疗效患者的ORR为35%,中位PFS为26周。大部分毒性反应为1~2级,3例4级毒副反应分别为左室射血分数下降、肺栓塞、胰腺炎,1例5级毒副作用为心源性休克。研究表明舒尼替尼联合赫赛汀具有抗肿瘤活性,且患者可耐受毒副作用[7]。另一项探索性研究分析了舒尼替尼在乳腺癌新辅助治疗中的作用。研究纳入18例Her-2阴性Ⅰc~Ⅲ期乳腺癌患者,给予舒尼替尼单药100mg/d1、37.5mg/d2~13治疗后,再给予紫杉醇80mg/m2+舒尼替尼 25mg/d。结果显示,患者接受舒尼替尼单药治疗耐受性好。患者接受舒尼替尼治疗后,平均肿瘤组织间隙液压(IFP)从治疗前的18.87mmHg 明显降低至治疗后的6.38mmHg(P=0.002),可见舒尼替尼可通过血管内皮生长因子(VEGF)调节血管的渗透,明显降低肿瘤IFP[8]。然而,前进的路不会是一帆风顺的。Wildiers等开展的一项多中心Ⅱ期临床试验探讨了舒尼替尼是否能延长化疗后的PFS,其入组了55名接受紫杉类为基础的化疗并获得PR或CR的MBC患者,分为两组,一组口服舒尼替尼,一组不接受治疗,主要终点为PFS。结果显示,两组的PFS分别为2.8个月和3.1个月,并无差异,且试验组患者出现不同程度的毒副反应[9]。在2010年公布的一项Ⅲ期临床试验结果,舒尼替尼联合紫杉醇用于Her-2阴性MBC的一线治疗并没有显示出显著的PFS延长[10];而在另一项舒尼替尼联合卡培他滨用于经治的MBC患者的Ⅲ期研究中,也得到类似的结果[11]。索拉非尼(sorafenib)也是一种可作用于VEGFR、PDGFR的多靶点药物,一项多中心的索拉非尼治疗MBC的II期开放研究,纳入对象为至少有一次化疗并且失败的患者,共入组56例,索拉非尼400mg,bid。54例可评价,结果1例PR,20例SD(37%)[12]。ⅡB期随机双盲对照研究证明,索拉非尼联合紫杉醇一线治疗MBC优于紫杉醇联合安慰剂,PFS分别为8.1个月与5.6个月(P=0.017)[13]。另一项研究评价了卡培他滨联合索拉非尼或卡培他滨联合安慰剂治疗MBC的疗效,PFS分别为6.4个月与4.1个月(P=0.0006)[14]。扩大病例的Ⅲ期试验将确认索拉非尼联合化疗的疗效。沙利度胺(thalidomide)具有抗血管生成和免疫调节的作用已经明确。一项Ⅱ期临床试验入组了24例经治的MBC患者,发现沙利度胺联合卡培他滨组患者3~4级毒性反应发生率显著增加,且PFS和OS未较单纯使用卡培他滨组患者延长[15]。临床前期实验已表明COX-2抑制剂塞来昔布(celecoxib)具有抗血管生成及抑制肿瘤细胞生长的作用。一项Ⅱ期研究入组了220名Her-2阴性的Ⅱ~Ⅲ期乳腺癌患者,试验组采用EC(表柔比星+环磷酰胺)→D(多西他赛)+C(塞来昔布)方案,而对照组则不联合塞来昔布,结果发现塞来昔布并不能提高试验组患者的病理完全缓解率(pCR:13% vs. 11.5%)[14]。恩度是我国自主研发的重组人血管内皮抑素,最先应用于非小细胞肺癌(NSCLC),取得了不错的疗效。袁霞等最先报道了恩度联合化疗(包括紫杉类、蒽环类和吉西他滨)治疗5例Her-2阴性MBC,其中有1例获得CR,2例获得PR,客观有效率为60%(3/5)[16]。宋士军等也报道了恩度联合卡培他滨治疗6例MBC(未明确Her-2状态),其中CR 1例,PR 2例,SD 2例,客观有效率为50%[17]。然而,由于病例数太少,尚无法对恩度作出全面的评价,需要大型的临床试验提供更有力的证据。恩度(Endostar)在人体内半衰期较短(8~10h),需要每天静脉滴注,患者使用较为不便,不利于长期维持治疗。重组蛋白聚乙二醇(PEG)化修饰是目前蛋白质药物市场研发的重要发展方向。PEG是一种无毒性,无抗原性和强生物相容性的蛋白修饰好材料。经修饰过的蛋白质被酶解的机会减少,药物半衰期延长,稳定性提高,免疫原性降低,在人体内的保留时间延长,而且蛋白溶解度增加,可以减少药物注射次数,使重组蛋白类药物变成长效制剂。M2ES是对大肠杆菌表达的重组人血管内皮抑制素(Endostatin)进行聚乙二醇(PEG)单一定点修饰产物。M2ES在保持Endostatin生物活性的基础上,体内药物代谢半衰期更长。临床前研究显示M2ES半衰期比修饰前延长7倍左右,每周给药一次对多种人源肿瘤有较好的抑制率。已经进行的两个I期临床研究表明,在健康人和肿瘤患者中,M2ES的半衰期与同剂量的恩度比较,延长7~10倍左右。有望成为一种长效的血管抑制剂类抗肿瘤药物。在肿瘤患者中进行的M2ES多次给药的I期临床研究中,观察到了M2ES对肿瘤部位血流的抑制作用,而对正常组织血流的影响较小,显示M2ES可能特异性的靶向肿瘤部位的血管。在M2ES联合紫杉醇/卡铂(PC)的I期剂量爬坡试验中,显示15 mg/m2以下剂量肿瘤患者耐受性良好;在10 mg/m2剂量组6例完成2个化疗周期的NSCLC患者中3例达到PR、3例为SD,显现出较好的短期疗效。近期正准备进入晚期NSCLC的Ⅱ期临床试验,结果令人期待。也许可以成为晚期乳腺癌抗血管生成疗法的新希望。三、寻找预测疗效的分子标志刻不容缓寻找一种能预测抗血管生成治疗疗效的肿瘤分子标志十分关键,也是十分复杂和冗长的过程。不同于KRAS、Her-2,它们已成为西妥昔单抗和曲妥珠单抗治疗中明确的疗效预测因子,抗血管生成疗法(尤其是抗VEGF单抗)至今仍无公认的疗效预测因子可供参考。在抗血管生成治疗的整个过程中,任何与其作用机制相关的靶点或事件都可能成为候选的疗效预测因子,包括肿瘤细胞的分子生物学特性、肿瘤血管生成对于治疗的反应及肿瘤分泌到外周血中的替代性标志物等。正在探讨中的抗血管生成相关标志物包括乳腺癌患者血浆中血管内皮细胞粘附分子(VCAM)和E-选择素(E-Selectin)、结直肠癌组织标本中血管生成素-2(angiogenin-2)及NSCLC患者血浆中VEGF和内皮细胞粘附分子-1(ICAM-1)[18-20]。此外,通过影像学手段观察肿瘤的血供变化也可能提供疗效的某些信息。但是到目前为止,尚未找到一种能预测抗血管生成治疗疗效的有价值的标志物,因此寻找明确的疗效预测因子将是肿瘤学家研究的重点之一。四、结语抗血管生成靶向治疗在MBC的治疗中未能取得预期效果,如何将此类药物以最佳的方式应用于最合适的患者仍在不断地探索中。不可否认,部分患者能从抗血管疗法中取得很好的疗效,但目前尚未找到有效的分子标志物作为预测指标去选择敏感患者,故总体疗效参差不齐。即便如此,随着分子生物学和循证医学研究的不断深入,我们期待着这种新疗法将会给肿瘤临床带来惊喜。参考文献[1] Senger D R, Galli S J, Dvorak A M, et al. 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“三阴”乳腺癌的治疗新进展罗荣城 黄娜 阮健“三阴”乳腺癌 ( triple negative breast carcinoma, TNBC) 是指ER、PR、HER2三者均为阴性表达的乳腺癌。根据乳腺癌基因组分析结果和生物学特性,可以将乳腺癌分为四类:雌激素受体阳性/导管型(ER+/Luminal group)、正常乳腺样型(normal breast group)、人类表皮生长因子受体-2阳性型(HER-2+ group)、基底细胞样型(basal-like group)。基底细胞型中的85%是TNBC,其仍有少部分至少表达ER、PR及HER-2中的一种。也有研究表明TNBC还包括部分正常乳腺癌型乳腺癌。TNBC具有高侵袭性、恶性程度高、易转移复发以及预后差等特点,因为缺乏内分泌治疗及针对HER-2的分子靶向治疗的相应靶点,其治疗手段的选择相对于其它乳腺癌也就相应受到限制。第35届欧洲临床肿瘤学会(ESMO)年会上有三篇关于TNBC的报道。其中一篇介绍了墨西哥拉丁美洲人中TNBC的发病情况,根据墨西哥国立肿瘤研究所的数据显示,1998至2008年间所接收的2074名拉丁美洲乳腺癌患者中,TNBC占全部患者的23.1%,高于高加索人TNBC的发病率,考虑是否种族原因所造成。而早在2008年Comen等就报道了495例犹太人乳腺癌患者,其中TNBC占13.1%,其与BRCA1和BRCA2突变关系密切。非洲裔美国妇女的乳腺癌发病人数占全美发病人数的24%,死亡率占33%。之后有研究探讨白种人、西班牙人和非洲裔美国人之间TNBC的基因表达差异,结果发现患者特征、肿瘤特性和病理反应率都没有种族差异。2009年Dezheng Huo报道了西非妇女乳腺癌的发病情况,发现基底细胞样型发病率最高,占27%,高于绝经后的非洲裔美国人(15%)、绝经前的欧洲裔美国人(15%)以及其他人群(10%)。我国的林坚等最近公布了一项回顾性分析的研究结果,入组的407名患者中,有13.9%是TNBC,在有家族史的患者人群中高发。结合本次大会公布的关于墨西哥拉丁美洲妇女TNBC的发病概况,可以得出,TNBC的发病率是否存在种族差异仍存争议,需要对其发病机制进行进一步的深入研究。此外,TNBC的患者更容易出现局部复发及预后更差,这一结论在各项研究中保持一致。许多研究显示,新辅助化疗、辅助化疗以及姑息化疗等能为三阴乳腺癌患者带来生存获益。晚期TNBC治疗上主要以化疗为主,与其他类型乳腺癌相比,其对激素治疗不敏感,缺乏确切的治疗靶点,因此相对而言化疗、放疗敏感性较高。但如果只是常规的标准治疗,其预后依然很差。本次大会另外两篇则是关于TNBC的治疗,Roché等报道了一篇关于伊沙匹隆(Ixabepilone)和卡培他滨治疗TNBC的回顾性分析。包括了1项卡培他滨单药或联合伊沙匹隆的Ⅲ期临床研究和2项伊沙匹隆单药的Ⅱ期临床研究(080和081研究)。Ⅲ期临床研究数据显示,蒽环类、紫杉类耐药的转移性TNBC患者中,卡培他滨单药或联合伊沙匹隆治疗的ORR、中位PFS分别为15%和31%、1.7个月(95% CI 1.5~2.4)和4.2个月(95% CI 3.6~4.4)。而081研究中,蒽环类、紫杉类及卡培他滨耐药的转移性TNBC患者中,伊沙匹隆单药治疗的ORR和中位PFS分别为12%和2.7个月(95% CI 1.5~5.9)。上述数据表明卡培他滨联合伊沙匹隆治疗蒽环类、紫杉类耐药的转移性TNBC的疗效优于卡培他滨单药治疗。而从中位PFS来看,单药伊沙匹隆用于蒽环类、紫杉类及卡培他滨耐药的转移性TNBC似乎也能使患者获益,但这仍有待进一步研究。此外,080研究目前的结果显示,伊沙匹隆单药用于TNBC新辅助治疗的ORR达到64%。乳腺局部pCR率,TNBC高于“非三阴”乳腺癌(26% vs. 15%)。这一结果与其他研究结果基本一致,即TNBC新辅助治疗的有效率高于“非三阴”乳腺癌。多个研究均表明:在TNBC中,新辅助治疗获得pCR预示着患者预后可得到改善。因此,虽然没有对中位PFS等生存相关的数据进行报道,但伊沙匹隆单药用于TNBC新辅助治疗的疗效值得我们期待。在安全性方面,治疗毒副反应主要是感觉神经性病变和中性粒细胞减少。感觉神经性病变较为轻微,只有1例接受卡培他滨联合伊沙匹隆的转移性TNBC患者出现4级毒副反应。而3/4级中性粒细胞减少毒副反应,在卡培他滨联合伊沙匹隆治疗的患者中发生率较高,达70%。但总的来说治疗仍是安全可控的。目化疗仍然是TNBC最主要的治疗方法,但并没有标准的治疗方案。蒽环类、紫杉类在TNBC的治疗中占据重要地位,但这两类药物在TNBC的疗效并不优于“非三阴”乳腺癌。临床前和临床的研究数据显示铂类在TNBC治疗中具有显著活性,可提高敏感性和反应率,因此铂类药物在TNBC中的应用重新受到关注。研究还指出BRCA1突变的TNBC患者对铂类药物治疗敏感。另外,有研究提示卡培他滨在TNBC治疗的疗效优于激素受体阳性的乳腺癌患者。而在各种类型的乳腺癌中,大多数研究均显示以卡培他滨为基础的联合治疗疗效优于单药卡培他滨治疗。这次大会Roché等报告了在TNBC中,卡培他滨联合伊沙匹隆治疗疗效优于卡培他滨单药。伊沙匹隆是近年来乳腺癌化疗的一个新药,可与微管蛋白结合,抑制肿瘤细胞有丝分裂,促进细胞凋亡。作用机制与紫杉类相似,但由于作用位点不同,具有更强的活性。单药伊沙匹隆在TNBC新辅助治疗中取得了较高的ORR,显示了伊沙匹隆在TNBC新辅助治疗中具有应用前景。同时,Roché等还报道了Ⅱ期临床试验SOLTI-0701的亚组分析,该试验入组的乳腺癌患者均为HER-2阴性以及化疗不超过一疗程,随机分为两组,试验组为卡培他滨联合索拉非尼,对照组则为卡培他滨联合安慰剂,主要终点为PFS。两组中TNBC的总例数为53例(试验组20人,对照组33人),中位PFS分别为4.3个月 vs. 2.5个月,然而,试验组3度以上不良反应发生率显著高于对照组(75% vs. 48%),尤其是手足综合征的发生率(40% vs. 15%)。亚组分析表明,索拉非尼联合卡培他滨治疗组在改善PFS方面优于卡培他滨联合安慰剂组,且毒副反应轻微、可控。但由于这仅仅是亚组分析结果,病例数较少,因此在今年启动了索拉非尼联合卡培他滨治疗晚期乳腺癌的Ⅲ期临床研究。近年来,研究显示分子靶向治疗与化疗联合治疗TNBC能取得更好的疗效。但单存的分子靶向治疗联合化疗治疗TNBC的临床研究仍比较少,目前多见的是进行亚组分析的数据。这次大会Roché等报道的TNBC亚组分析提示,索拉非尼联合卡培他滨治疗优于卡培他滨联合安慰剂,安全性良好。这为临床治疗TNBC提供了一个新的治疗策略。
肿瘤免疫逃逸机制及治疗新思路南方医科大学南方医院肿瘤中心(广州510515) 罗荣城 黄娜肿瘤免疫逃逸(Tumor escape)是指肿瘤细胞通过多种机制逃避机体免疫系统识别和攻击,从而得以在体内生存和增殖的现象。机体免疫系统具有免疫监视功能,当体内出现恶变细胞时,免疫系统能够识别并通过免疫机制特异地清除这些“非己”细胞,抵御肿瘤的发生发展。然而,恶变细胞在某些情况下能通过多种机制逃避机体的免疫监视,在体内迅速增殖,形成肿瘤。也就是说:一方面,机体可通过天然和获得性免疫抵抗肿瘤的发生;另一方面,肿瘤细胞可通过多种机制逃避机体免疫的识别和攻击。肿瘤的发生与否及转归如何都取决于这两方面的总体作用。肿瘤免疫逃逸机制的深入研究,为探讨肿瘤免疫治疗提供了新思路。目前,已有许多致力于逆转机体肿瘤免疫逃逸的免疫治疗方案正在临床试验之中,而且相当一部分已应用于临床。本文就近年来肿瘤免疫逃逸机制及免疫治疗的研究进展作一简要阐述。一、肿瘤免疫逃逸的机制及治疗新思路多种机制参与了肿瘤免疫逃逸。其中免疫监视的免疫“选择”也促使了肿瘤得以逃避免疫攻击。免疫监视学说的新观点认为,机体免疫系统可清除机体中对免疫应答敏感的肿瘤细胞,而对免疫应答不敏感的肿瘤细胞则被“选择性”的存留下来并得以快速增殖。因此认为免疫监视一方面也促使这些具有免疫逃逸能力的肿瘤细胞快速增殖,机体抗肿瘤免疫能力越来越弱。然而,免疫“选择”的前提是肿瘤细胞获得抵御免疫攻击和/或抑制机体免疫应答的能力,即获得免疫逃逸的能力。免疫耐受、免疫抑制和免疫衰老是肿瘤获得免疫逃逸能力的主要机制。(一)免疫抑制1. 分泌免疫抑制因子或激活免疫抑制细胞研究发现,某些肿瘤细胞能通过自分泌或旁分泌形式分泌免疫抑制因子,如转化生长因子β(TGF-β)、白细胞介素-6(IL-6)和前列腺素E(PGE2)等,能抑制机体对肿瘤细胞的杀伤。肿瘤可诱导机体产生免疫抑制细胞,对机体抗肿瘤免疫应答起着负性调节作用,是肿瘤免疫逃逸的主要机制之一。研究证实,肿瘤患者血液和肿瘤组织中存在能够抑制机体抗肿瘤免疫应答的调节性T细胞(Regulatory T cells, Treg)[1]。Treg既可为CD4+T细胞,亦可为CD8+T细胞。Treg通过抑制效应性T细胞的增殖、活化,抑制辅助性T细胞1(Th1)细胞因子分泌,从而抑制机体抗肿瘤免疫应答[2]。此外,有研究显示,胃癌患者体内CD4+CD25+CD127(low/-) Treg与肿瘤分期有关[3]。然而,Salama等研究指出,结直肠癌组织中FOXP3+ Treg局部浸润能改善早期患者的预后[4]。近年来引起重视的是,在肿瘤患者外周血和肿瘤组织中广泛存在着骨髓来源的抑制性细胞(MDSCs),包括未成熟的巨噬细胞、粒细胞、DC细胞等。这些细胞到达外周后进一步活化,可表达多种促血管形成因子,且能够抑制T细胞、NK细胞的免疫应答,进而参与抑制机体抗肿瘤免疫[5]。诱导MDSCs分化成熟,抑制MDSCs扩增是靶向MDSCs肿瘤免疫治疗的思路。研究显示,VEGF是抑制DC分化成熟及功能正常的蛋白之一。应用VEGF-trap治疗15例复发实体瘤患者的Ⅰ期临床研究结果显示,抑制VEGF信号通路也许能诱导DC细胞的分化成熟,但并不能显著增强机体抗肿瘤免疫应答[6]。靶向于MDSCs的免疫治疗仍有待进一步的研究。2. 诱导免疫细胞凋亡或自身抵抗凋亡Fas蛋白属TNF受体家属,当与其配体(Fas Ligand, FasL)结合后,能诱导表达Fas蛋白的细胞凋亡。在机体抗肿瘤免疫应答过程中,活化的特异性T细胞、NK细胞等既表达FasL,亦表达Fas;而多种肿瘤组织细胞表面高表达FasL,因此肿瘤细胞可通过FasL/Fas途径介导免疫效应细胞凋亡,从而削弱机体抗肿瘤免疫应答能力。动物研究结果证实,下调肿瘤细胞FasL表达能抑制肿瘤的生长,增加淋巴细胞在肿瘤组织的局部浸润[7]。研究显示,人类实体瘤细胞表面可表达Toll样受体,能促进肿瘤细胞增殖,抑制其凋亡[8]。因此,通过下调肿瘤细胞表面异常表达的蛋白,抑制其抗凋亡效应,可能也是有效逆转肿瘤免疫逃逸的治疗思路之一。(二)免疫耐受1. 肿瘤抗原的免疫原性很弱 肿瘤细胞来源于自身机体细胞,只有极少部分异常表达的蛋白质具有免疫原性。且早期研究表明,自发肿瘤的免疫原性很弱,难以刺激机体产生足够强度的免疫应答。而部分免疫原性较强的肿瘤细胞在诱导机体抗肿瘤免疫应答后被清除,免疫原性较弱的肿瘤细胞在逃脱机体免疫监视后继续增殖。结果使肿瘤细胞免疫原性越来越弱。应用肿瘤抗原,通过主动免疫应答方式,激发机体抗肿瘤免疫应答,以期达到治疗肿瘤和预防复发的作用。但目前应用于临床的肿瘤抗原并不多。2. 主要组织相容性抗原表达异常多数肿瘤细胞表面主要组织相容性抗原-Ⅰ(MHC-Ⅰ)表达降低或缺失,影响MHC-抗原肽-TCR复合体形成,T细胞不能识别肿瘤细胞表面抗原,肿瘤细胞因此逃避免疫细胞的识别和攻击。在人类肿瘤组织和细胞株中均可发现人类白细胞Ⅰ类抗原(HLA-Ⅰ)表达有不同程度的减少,甚至缺失。HLA-Ⅰ的下降程度还与肿瘤恶性程度、转移及预后不良呈正相关。研究发现,MHC-Ⅰ表达的变化影响着肿瘤免疫治疗的疗效。对免疫治疗敏感的肿瘤患者MHC-Ⅰ表达较治疗前增加;而治疗耐受的患者MHC-Ⅰ表达依然降低[9]。提示MHC-Ⅰ表达的恢复是肿瘤免疫治疗的关键[10]。但可溶性HLA-Ⅰ(sHLA-Ⅰ)对机体肿瘤免疫应答作用则具有双面性。研究显示sHLA-Ⅰ不仅能诱导肿瘤细胞凋亡,还能抑制免疫效应细胞,如细胞毒性T细胞、NK细胞活性,并诱导其凋亡[11, 12]。此外,研究发现HLA-G可表达于某些肿瘤细胞表面。HLA-G属非经典HLA-Ⅰ,主要表达于胎盘绒毛外的滋养层细胞,介导母胎间的免疫逃逸,使胚胎得以在母体内种植生长。Rouas-Freiss等研究指出,肿瘤细胞异常表达HLA-G能直接抑制T细胞、抗原提呈细胞(APC)和NK细胞,使其逃避免疫细胞的杀伤;除此之外,HLA-G亦能诱导免疫抑制细胞的形成[13]。因此,MHC在肿瘤免疫逃逸中的机制和临床应用仍有待进一步深入研究。3. 共刺激分子及粘附分子表达下降 免疫应答过程中,共刺激分子及粘附分子在T/B细胞与APC或肿瘤细胞间的粘附、识别中起着重要作用。研究发现,肿瘤患者体内的APC及肿瘤细胞由于缺乏共刺激分子或粘附分子表达减少,不能诱导机体产生免疫应答。目前通过基因治疗的方法上调细胞共刺激分子或粘附分子的研究有很多,但真正应用于临床治疗并不多见。4. 肿瘤抗原加工、提呈障碍主要是肿瘤患者DC抗原提呈功能障碍。DC是具有最强提呈抗原能力的专职APC,是机体免疫应答的主要启动者,在免疫应答中发挥关键作用。研究显示,肿瘤患者机体外周血中的DC抗原提呈功能出现障碍。而取其骨髓细胞在体外与粒细胞/巨噬细胞集落刺激因子(GM-CSF)培养、IL-4、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)共同培养扩增的DC提呈抗原功能良好。说明肿瘤患者机体内的DC可能受肿瘤微环境的影响,使其从骨髓释放到外周的成熟过程受到干扰,从而削弱了对肿瘤抗原的提呈能力。研究证实,APC与细胞因子体外培养后在回输患者体内,能有效改善APC的抗原加工、提呈功能。(三)免疫衰老研究证实,随着年龄的增长,机体免疫系统抗肿瘤免疫应答能力逐渐下降[14]。其机制主要包括:效应性免疫细胞的减少以及免疫耐受信号通路的活化。免疫衰老能显著降低患者免疫治疗的疗效。因此,有针对性的给予老年患者免疫增强剂辅助免疫治疗,也许能提高这部分患者的疗效。二、逆转肿瘤免疫逃逸的新策略(一)细胞因子通过输注细胞因子,可调节机体免疫应答、直接杀伤肿瘤细胞、抑制肿瘤细胞增殖和促其分化成熟。临床抗肿瘤免疫治疗最常用的细胞因子包括:IL-2、干扰素(IFN)等。IL-2可促进T细胞增殖和分化,产生多种淋巴因子如IFN-γ、IL-5、IL-6、TNF-β及CSF等;通过直接或间接作用促进B细胞增殖、分化和免疫球蛋白的分泌;能诱导细胞毒性T淋巴细胞(CTL)、NK细胞和淋巴因子激活的杀伤细胞(LAK)等多种免疫效应细胞活化,并诱导杀伤细胞产生IFN-γ、TNF-α等细胞因子;同时可刺激单核-巨噬细胞活性。IL-2处于细胞因子调节免疫应答网络的中心环节,对机体的免疫监视及抗肿瘤免疫有重要意义。目前主要用于转移性肾癌和恶性黑色素瘤的治疗,能使5%~10%的患者获得完全缓解。除此之外,通过与其它细胞因子、过继性细胞免疫疗法等的联合,在膀胱癌、乳腺癌、肝癌、淋巴瘤等恶性肿瘤中亦有应用。不良反应有寒战、发热、水潴留、体重增加伴毛细血管渗漏综合征等。治疗前或治疗过程中给予扑热息痛、消炎痛、肾皮质激素等可减轻不良反应。IFN分为IFN-α、IFN-β、IFN-γ三类。抗肿瘤作用机制:直接抑制肿瘤细胞增殖分裂、杀伤肿瘤细胞;上调肿瘤细胞表面MHC类分子表达;增强免疫效应细胞杀瘤活性。IFN-α可用于白血病、恶性黑色素瘤、淋巴瘤、肾癌等。IFN-γ免疫调节活性较强,常与过继性细胞免疫治疗联用。IFN治疗一般无严重不良反应,少数患者可有流感样症状、发热、疲乏、头痛,与剂量有关。(二)过继性细胞免疫治疗 过继性细胞免疫治疗通过回输抗肿瘤免疫效应细胞,以提高机体抗肿瘤免疫能力。1. 细胞因子诱导的杀伤细胞(CIK)CIK疗法是将人外周血单个核细胞在体外经多种细胞因子(CD3单克隆抗体、IL-2、IFN-γ等)刺激活化后回输体内的治疗方法。其杀瘤活性强、杀瘤谱广、不良反应轻微,广泛用于肿瘤的辅助治疗。2. LAK细胞LAK细胞是指自体或同种异体外周血淋巴细胞经细胞因子(以IL-2为主)活化后获得的免疫杀伤细胞。其杀伤效应具有一定的非特异性,即具有较广谱的抗肿瘤作用。目前临床研究结果显示,其对肾癌、恶性黑色素瘤、肺癌、鼻咽癌、白血病以及非霍奇金淋巴瘤效果较好,而对其他实体肿瘤如肝癌、肠癌等则疗效不甚理想。当肿瘤负荷较大或出现转移时,其作用受到了限制。但对于控制复发、转移、微小残留灶以及恶性胸(腹)水的治疗效果较为显著。3. 肿瘤浸润淋巴细胞(TIL)TIL细胞指肿瘤组织中的具有抗肿瘤效应的浸润性淋巴细胞。目前获得TIL细胞的途径主要有三种:①手术切除或活检的肿瘤组织;②癌性胸水、腹水中的淋巴细胞;③转移淋巴结。TIL细胞分离操作复杂,易造成污染,培养时间较长,且多数肿瘤组织中TIL细胞含量很少,其培养成功率只有20%左右。因此临床应用受到一定限制。(三)以DC载体的肿瘤疫苗DC疫苗包括肿瘤抗原致敏的DC疫苗和基因修饰的DC疫苗。首项获得美国FDA批准的自体细胞免疫治疗——Provenge(Sipuleucel-T)属于前者。Provenge由包括APC在内的自体外周血单个核细胞组成,在体外经前列腺酸性磷酸酶(PAP)和GM-CSF激活后,回输患者体内。一项安慰剂对照的随机、双盲、多中心Ⅲ期临床研究,入组512例激素治疗无效的转移性前列腺癌患者,其中341例接受Provenge治疗(Q2 weeks ×3)[15]。与安慰剂组比较,Provenge组中位生存时间显著延长(25.8m vs. 21.7m, P=0.03),3年生存率增高(31.7% vs. 23.0%)。两组客观疾病进展时间无统计学差异。安全性方面(Provenge组):严重不良反应有急性输液反应(发生于细胞回输第1天)和脑血管意外;3.5%的患者出现3级急性输液反应;无4级和5级不良反应发生;最常见的不良反应为寒战、疲乏、发热、腰痛、恶心、关节疼痛以及头痛。为防治不良反应的发生,可于回输前30min口服对乙酰氨基酚类药物和抗组胺类药物(如:苯海拉明),且每次回输时间大约60min。Provenge治疗一般每两周回输1次,总共回输3次。治疗结束后,根据临床可继续其它治疗。Provenge于2010年4月29日正式获美国FDA批准用于转移性前列腺癌治疗,并写进了V.1.2011版NCCN指南,推荐用于无症状的或症状较轻的、ECOG 0-1的转移性前列腺癌。三、问题与展望Provenge的成功是肿瘤免疫治疗一个令人鼓舞的进步,但目前肿瘤免疫治疗的总体疗效并不十分理想,在肿瘤治疗中处于辅助地位。由于各种肿瘤免疫逃逸机制总是处于一个复杂的免疫网络中,治疗研究的思路都必须避免局限于某类抗原肽、某个因子、某种细胞。期待随着肿瘤免疫逃逸机制研究的不断深入,越来越多的新的免疫治疗思路能得以应用于临床。参考文献[1] Colombo MP, Piconese S. 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